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New Projects
Hohenzollernstraße 251
41063 41063 Mönchengladbach
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(* - Pflichtfelder)
Angaben zum Mitarbeiter
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Vorname
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Führerscheinklasse
Führerschein-Nr
Ausstellungsbehörde
Ausstellungstag
Personalnummer
Projekt
Angaben zum eigenen Fahrzeug
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Fahrzeugart
Art und Umfang der Schäden an Ihrem Fahrzeug
-
PKW
LKW
Zugmaschine
Auflieger
Mietauflieger
Anhaenger
Sonstiges
Lieferwagen
Motorrad
Fahrrad
Fussgaenger
wurde Ihr Fahrzeug abgeschleppt?
wo kann das Fahrzeug besichtigt werden?
* Dienstfahrt
unbekannt
ja
nein
ja
nein
KM-Stand
Schadentag und Schadenart
* Schadentag
* Uhrzeit
* Strasse
PLZ
* Ort
* Verursacher
Mitarbeiter
Mitarbeiter
Unfallbeteiligter
unbekannt
verletzt
verwarnt
Alkoholeinfluss
Wetter
Sicht
Strassenverhältnisse
pol. Aktenzeichen
Regen
Sonne
Schnee
Hagel
Nebel
Böen
Sturm
Tageslicht
Dämmerung
Dunkelheit
Blendung durch Sonne
Blendung durch Gegenverkehr
trocken
nass
Glatteis
Anschrift der Polizeidienststelle
PLZ
Ort
Strasse
polizeiliche Unfallaufnahme
* Schadenschilderung
Unfallbeteiligter
Name
Vorname
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Telefon
Strasse
PLZ
Ort
Kennzeichen
Fahrzeugart
Baujahr
Versicherung
Versicherungsschein-Nr.
PKW
LKW
Zugmaschine
Auflieger
Mietauflieger
Anhaenger
Sonstiges
Lieferwagen
Motorrad
Fahrrad
Fussgaenger
Schäden
verletzt
Unfallzeuge
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